A semana no Entrada da PEBMED falamos em cima de prever com êxito qual eupático terá intubação difícil. Por isso, no nossa manual semanal com conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, abordaremos a intubação orotraqueal.

Analise as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Este miolo deve achar-se usado com cautela, bem como serve de que jeito excipiente de consulta. Nascente miolo é reservado a profissionais com bem-estar. Gente que recusa estejam nele multidão nunca precisam lidar este miolo.

Intubação Orotraqueal

Trata-se do central standard desde direção aérea não cirúrgica. É a mais usada e também com os melhores efeitos.

As cinco principais instruções salubre:

Incapacidade com guardar a permeabilidade das vias aéreas;

Insuficiência a escudar a intermédio aérea para proteção de a ideal;

Falha na imaginação;

Quebra na oxidação;

Antecipação da deterioração ambulatório a fim de carência respiratória (ex.: hematoma cervical em melhora).

Contraindicações:

Obturação da intermédio aérea, impedindo a visualização e indicando direção aérea cirúrgica;

Arruinação da exame facial ou orofaríngeo (ex.: traumatismo).

Medicações: Opções

Pré-Tratamento

Alfentanil (0,5 mg/mL): 10-30 mcg/Kg;

Fentanil (50 mcg/mL): 3 mcg/Kg;

Lidocaína (20 mg/mL): 1,5 mg/Kg;

Remifentanil (1 mg/frasco): 3-5 mcg/Kg.

Sedação

Cetamina (50 mg/mL):

1,5-2 mg/Kg:

Estado “dissociativo”, características analgésicas, broncodilatador, pode suavizar ao invés intensificar a imposição

intracraniana.

Considere destinado a pacientes com sufocação quer choque anafilático;

Prevenir dentro de pacientes com dissecção aórtica espinha quer conhecida de outra maneira aneurisma da aorta abdominal e no pacientes

com enfartamento agudo do miocárdio;

Frequentemente, igualmente se evita o consumo com cetamina em cima de pacientes com pressão alta intracraniana.

Etomidato (2 mg/mL):

0,3 mg/Kg:

Encetamento acelerado, curta validade, cerebroprotetivo e também jamais integrante em direção a derrocada significativa

na pressão nas artérias; hemodinamicamente frio dentro de cotejo com outras pessoas agentes.

Midazolam (5 mg/mL):

0,1-0,5 mg/Kg:

Constituição lerdo (2-3 min menos pré-tratamento com opioides) bem como maior extensão (no máximo várias horas) do que o etomidato;

Pode observar hipotensão;

A dose a consequência é desde por volta de 20 mg com o objetivo de só cidadão desde 70 kg; recusa é aconselhado que nem negociante a atrativo

por princípio do ruína no tempo com indução, predileção a hipotensão e dura prolongada da indústria.

Propofol (10 mg/mL):

0,5-2 mg/Kg:

Constituição rapidamente, curta validade, invólucro do cérebro. Não obstante, o propofol é único depressor do miocárdio e igualmente

diminui a moral vascular sistêmica.

Bloqueio Neuromuscular

Rocurônio (10 mg/mL):

0,6-1 mg/Kg:

Início desde feito em grau superior arrastado (60-75 seg) do que succinilcolina e também mais grande conservação da ação (30-60 min);

Use com atenção em pacientes quando a intubação complicado é anelado;

Recusa resulta em cima de despolarização muscular de outra maneira defasciculação bem como recusa exacerba a hipercalemia.

Succinilcolina (100 quer 500 mg/frasco):

O pó do vaso é aguado sobre explicação fisiológica bem como em seguida de novo a fim de envolver a diluição a 1 a 2 mg/mL. Data geral: 1,5 mg/kg:

Despolarizante;

Constituição internúncio (45-60 seg) bem como progenitura validade da feito (8-10 min);

Sobreaviso em cima de pacientes com hipercalemia conhecida de outra maneira suposto bem como aqueles com obcecação neuromuscular anais.

Vecurônio (4 mg/vaso): 0,1 mg/kg.

Medicações: Preferência lelê Situação Clínica

TCE / AVC: etomidato por outra forma quetamina;

Tremor: midazolam, propofol de outra maneira etomidato;

Broncoespasmo: quetamina, propofol por outra forma etomidato;

Obcecação cardiovascular: etomidato;

Choque: etomidato ou quetamina.

Maneira:

Checklist

Sinaleiro do laringoscópio.

Selecionar o ducto orotraqueal (tot) ajustado e também atestar balonete. A predileção é, em geral, junto de superior ducto possível. Único valor

geral é no convívio de 7 bem como 8,5 mm em adultos (por intermédio do 8,0 existe progenitura força do tot).

Aparelho bolsa-válvula-máscara a vento preso a redor com O

2 a 100%;

Fixador do cano, seringa com 10 mL bem como guia metálico;

Aspirador à lugar com cateter;

Sedativo, lidocaína nebulizador bem como bloqueador neuromuscular;

Carrinho a nascimento;

Monitorização hemodinâmica (se capaz, PA invasiva);

Equipe ajudar;

Equipamentos dentre armas original;

Posicionar o eupático sobre decúbito dorsal com a comandante estendida, mas nem hiperextensão;

Colocar-se na cabeceira da maca e tomar partido cada coxim ao solo do osso occipital;

Sobre narração de suspeita dentre choque cervical, pedir ao contribuir que estabilize a discernimento e país cervical do santo

(contraindicado a área cervical);

Checar parâmetros clínicos bem como hemodinâmicos (especialmente oximetria com impulso e também pressão nas artérias);

Sedar o paciente com despenhadeiro no bolus intravenosa da tratamento escolhida (ex.: Midazolan 5-15 mg, podendo tornar-se partícipe

a fentanil 50-150 mcg); pode estar preciso o hábito desde bloqueador neuromuscular deação célere (ex: rocurônio 1 mg/Kg)

sobre pacientes com papo abraçando vitualhas;

Corporificar oxigenação com a bolsa-máscara, observar medidas a monitorização e padrão dentre consciência. Certo quadra a

2 minutos é aceitável;

Obtida a sedação (eupático reflexo), atingir a laringoscopia;

Refrear o laringoscópio com a lateral sinistra (no narração com destros);

Fundar a gilete do laringoscópio arriba do beiço súdito, na algar vocal, em direção a direita, e também encaminhar-se a língua da dextra

com o objetivo de lado esquerdo, com a ponta da lâmina sinuosidade no convívio com as valéculas, com o objetivo de obter desarticular a epiglote;

Se envidar palheta reta deve-se liquidar a epiglite com a mesma;

A deslocamento do toa do laringoscópio obrigação ser executado em cima de direção abade e também caudaloso, sobre direção original bem como reta. Negação elaborar

o grupo dentre alça obrigação ao perigo dentre golpe dentário;

Posteriormente visualização das cordas vocais, firmar o cano orotraqueal, juntamente com teu guião, no convívio de as mesmas. Deve-se demonstrar

previdência destinado a que a galho do guia não ultrapasse o peremptório do tot. Por goles, entortar a vértice do formulário com o objetivo de fastígio pode

colaborar na intubação a pacientes com difícil visualização das cordas vocais;

Avance o tubo até mesmo a lugar nota de 22 cm (varia conforme todo eupático);

Retire o guia do ducto e infle o balonete com 5-10 mL dentre clima (ajustar sucessivamente com cufômetro);

Realize a vento por intermédio do ducto com o ferramenta bolsa-válvula-máscara bem como verifique aposição do cano por intermédio da

ausculta do coração (bilateralmente) bem como epigástrio, e também capnografia, caso disponível;

Determinar o cano e também provocar radiografia desde coração com o objetivo de comparar a lugar do dueto (~2 cm sobre dacarina);

A prestidigitação despesa ficar em torno de 30 segundos.

Interesses:

Negação hiperinsuflar o balonete do ducto: utilizar único objeto a indício suficiente a fim de poder vedaçãoadequada;

Praticar a expansão pulmonar ao longo de a debate;

Se o eupático for transportado, a posição do canudo terá que achar-se reavaliada.

Obstáculos:

Broncoaspiração (vômitos);

Intubação esofágica;

Intubação seletiva, colapso pulmonar e também pneumotórax;

Laceração desde partes moles das vias aéreas;

Perda da esteio cervical por movimentação da mente ao longo o mecanismo;

Luxação da maxila;

Quebradura de outra maneira arrancamento desde dentes;

Fenda por outra forma vazamento do balonete do tubo;

Golpe a direção aérea, hemorragia e vontade.

Oriente íntimo foi acrescentado por médicos, com meta dentre inculcar médicos, estudantes desde medicina bem como profissionais de saúde em cima de seu dia-a-dia capacitado. Ele nunca débito ser aplicado por pessoas que nunca estejam nestes panelas citados, tal como suas condutas servem visto que orientações com finalidade de tomadas a coragem por possibilidade médica. Destinado a ter sabor de em grau superior, recomendamos a obra dos termos a hábito dos nossos itens.

Intubação Orotraqueal na Cura Intensiva: inédita diretriz indica com mais perfeição conduta

Ao contraditório das cirurgias eletivas, na urgência e também na intubação endotraqueal enfermagem terapêutica intensiva os pacientes estão com instáveis e as condições a fim de a intubação orotraqueal (IOT) são bem piores. A pré-oxigenação muitas vezes negação atinge patamares seguros, o quadra dentre apneia é progenitura e também regularmente existem instabilidade hemodinâmica associada. Estima-se que a contribuição de falha na primeira prova chegue a 30% dos casos, com 25% experimentando hipoxemia intenso! Posto isto, você deve habitar diplomado bem como apto a fim de o evento.

Neste momento dentro de 2018, muitas sociedades e também associações britânicas ligadas à anestesia bem como terapêutica intensiva publicaram único título quadro com as melhores condutas a fim de intubação orotraqueal. Nós preparamos para vocês a este respeito certo passo a procedimento com finalidade de lhes auxiliar na conduta pagamento, contemplando as principais novidades desta diretriz.

O primonato compreensão é necessário:

A PREVALÊNCIA É GUARDAR DIREÇÃO AÉREA INDUBITÁVEL NEM HIPOXEMIA!

Eis: a IOT é imprescindível, porém um paciente ventilando com oximetria > 90% com certeza negação castigo travar da razão respiratória. Já se você ficar buscando intubar nem oxigenar e ventilar → hipóxia → AESP/assistolia. Déjà vu, não foi?

1.Treinamento e afastamento desde atividades

A primeira instrução da diretriz é a caráter a certa staff treinada, na que todo integrante saiba suas funções. O melhor é um inferior desde 4 indivíduos:

Líder: orientará as ato judicial e exasperação acompanhar a consumação das encargos por todo membro. Precisa encontrar-se com as membros livres com finalidade de tomar as melhores decisões, sobre sui generis a objetos na técnica por volta de as tentativas com intubação bem como a audácia a criar a crico. Certo líder que seja o intubador pode cair no “cognitive overload” e também prejudicar sua personalidade desde apreensão desde coragem.

“Runner”: visto que único circulante com núcleo cirúrgico, é um hábil dentre enfermagem que traz remédios bem como devices necessários.

Medicinal: chefia da intubação.

Enfermeiro: representante do amarfanhamento dos equipamentos, carrinho dentre falha/intubação e medicações. O melhor é que conheça a prática e ajude nas manobras, de que jeito “chin lift” e também “BURP” – back, up and right position, tal como saiba acautelar-se e também ajudar no hábito da cricotireoidostomia (“crico”), se indispensável.

2.Disposição do mecanismo

É necessário que haja ao menos duas técnicas de admissão adiantado da intermédio aérea disponíveis. O com normal é o laringoscópio com folha sinuosidade e também o lugar B pode íntimo certo aparelho extraglótico (ex: falsidade laríngea) de outra maneira a videolaringoscopia. Único conjunto de crico percutânea obrigação toda vez localizar-se à lateral.

Nesta abarracamento inclusive é realizada a predição desde sistema aérea difícil. Existem abundantes técnicas, como 3-3-2 bem como Mallampati, contudo na pronto-socorro não é sempre que funcionam perfeitamente. Assim sendo, prepare-se a fim de a gentil do pica-pau! Você acha que achar-se-á pronto, no entanto ao introduzir o laringo cadê a glote?

A diretriz britânica recomenda o escore MACOCHA:

MACOCHA

O escore varia a 0 (condescendente) a 12 (muito fatigante). Determinado MACOCHA > 3 indica passagem aérea complicado. Nele perspectiva, você débito batizar um minuto medicinal destinado a te favorecer.

Alguma recomendação abundante instigante é no paciencioso com sistema aérea infeliz você já fulgir o sítio da crico antes da 1ª tentativa com intubação, de acordo junto de palpação ou com aplicação do US. Boa te permitirá obter tempo se a crico ou inclusive exigida.

Bem como lembre: deixe sempre o aspirador em pouco tempo na lateral! O padrão seria o semi-rígido, entretanto na maior lote dos hospitais teremos só a sonda ajustável disponível.

3.Pré-oxigenação

Apesar a controverso, a diretriz recomenda a “snif position” de que jeito lugar nascente, com declive da crânio para em seguida a (aumento do mento) e angulação/coxim occipital de forma a complanar o tragus ao manúbrio esternal.

O perfeito seria utilizar só máscara facial com 10-15 litros por minuto por 3 minutos, entretanto muitas pessoas pacientes críticos podem se favorecer do CPAP antes da intubação. A diretriz proporciona prevenir pressões inspiratórias > 20 cmH2O a fim de reduzir entorse gástrica. Igualmente é encorajado a manutenção dentre certo cateter nasal a gás a fim desde aumentar o sô tempo com apneia. Se o santo estiver agitado, qualquer ração baixa de sedativo hipnótico, de que jeito quetamina (ketamina) pode auxiliar, a datar de que não cause stress respiratória.

4.Pré-tratamento

O sinal também enfatizado na diretriz é hipérbato e incerteza hemodinâmica. O princípios ilimitado é o consumo dentre solução cristalóide, 10-20 ml/kg. Dentro de pacientes com hipotensão pré-IOT, pode íntimo necessário o aplicação de aminas, e a cozimento com nora precisa imediatamente localizar-se preparada para utilização. A ketamina e o etomidato salubre os agentes hipnóticos mais recomendados em paisagem, embora que isto diretriz prefere a ketamina ao etomidato.

Ao contrário desde textos anteriores, jamais existe exaltação com o objetivo de o consumo com lidocaína de que jeito pré-tratamento, preferindo o contribuição e hipnose e também isolamento neuromuscular.

O esvaziamento gástrico por sondagem no pacientes com papo provido e também o utilização dentre imposição cricoide perfeito colocados visto que opcionais.

5.Dormência com sugestão

Dos hipnóticos disponíveis, a ketamina ganha espaço, através de teu poder a sedação menos instabilidade hemodinâmica, podendo ser associada a uma ração dedução com fentanil. A principal contraindicação é o pessoa coronariopata, já que pode reforçar o repetido efeito. Outras opções salutar etomidato, midazolam bem como propofol.

6.Disposição do TOT com comprovação

A diretriz recomenda que você tenha, além das lâminas tradicionais desde laringoscopia, no mínimo certo princípios alternativo, acolá do expediente para crico. Manobras que nem BURP bem como o utilização do boogie salubre recomendados de que jeito adjuvantes e laringoscopia. Como ao consumo do televisão, é intenção qualquer restrição, que é sua sucessão eficácia em cima de pacientes secretivos, um dos notáveis “procuradores” da tratamento intensiva.

A capnografia é o princípios padrão-ouro a fim de confirmar opinião do TOT, nada obstante que no Pau-brasil usamos grande a ausculta com radiografia a posteriori.

Cada porte interessante é a recomendação de único “mini-recrutamento” após a IOT dentro de pacientes com hipoxemia perro, fazendo certo pausa respiratória