https://www.dn.se/nyheter/sverige/geriatrikprofessor-det-har-ar-aktiv-dodshjalp/

Geriatrikprofessor: Det här är aktiv dödshjälp

Personer över 70 år har identifierats som en särskilt riskgrupp för covid-19. Smittan har kommit in på äldreboenden på många håll i hela landet. Hälften av alla avlidna över 70 år har bott på äldreboende, så kallat särskilt boende. En fjärdedel hade hemtjänst, enligt Socialstyrelsen.
Yngve Gustafson, seniorprofessor i geriatrik vid Umeå universitet, uppger att många gamla kan leva fem år eller mer efter att de flyttat in på ett äldreboende.
– Att bo på ett äldreboende är inte en diagnos. Det i sig kan aldrig vara ett medicinskt underlag för att avgöra om man ska leva eller dö. En läkare kan via telefon ordinera palliativ behandling. Det är en kränkning, en diskriminering och ett lagbrott att inte göra en medicinsk bedömning av vad som är bäst för den enskilda patienten.
Mellan den 23 mars och 3 maj vårdades 728 covidpatienter med en snittålder på 83 år, på geriatrisk avdelning i Region Stockholm, med en överlevnad på 80 procent – av vilka 79 procent har kunnat skrivas ut till eget boende.
Gustafson understryker att basal behandling med näringsdropp, blodproppsförebyggande läkemedel, syrgas och behandling av sekundära bakteriella lunginflammationer med antibiotika därmed hjälper äldre. På äldreboenden finns i dag inte kompetens för att ge syrgas eller dropp nattetid, påpekar han.
– Att istället rutinmässigt ge äldre med lunginfektion morfin och midazolam, som är andningshämmande, är aktiv dödshjälp, för att inte säga något värre.
Andelen gamla i respiratorvården är lägre än vanligt, trots att äldre drabbas värst av covid-19 och trots att man talat om en överkapacitet, tar Yngve Gustafson upp.
– Bara det tyder på att vi valt bort gamla människor som kunde haft en chans att överleva.
En läkare och forskare vid Karolinska universitetssjukhuset beskriver för DN att användningen av en ”palliativ cocktail” med lugnande och smärtstillande används, som han ser det, i för stor utsträckning på covidpatienter både på sjukhus och äldreboenden. Han är noga med att vara anonym.
– Det här är så känsligt. Vi pratar inte med varandra bland kollegorna om det här, men det jag ser nu är att man i allt större utsträckning utövar dödshjälp under täckmantel av palliativ vård.
Standardblandningen innehåller enligt läkaren läkemedlen morfin, haldol och midazolam, som även ingår i Socialstyrelsens rekommendationer för vård i livets slutskede.
– Många covid-19 patienter behandlas på det här viset. Det här brukar användas för patienter med terminal cancer som har kort tid kvar i livet. Men när det används på patienter med syrebrist påskyndar det absolut döden för dem. Eftersom det råder besöksförbud vet ofta anhöriga inget. Etiska aspekter diskuteras inte, men jag anser att det här är olagligt, och att en del av dessa patienter hade kunnat klara sig om de istället givits syrgasbehandling.
Enligt professor Carl Johan Fürst vid Palliativt utvecklingscentrum vid Lunds universitet får inte alla andnöd av covid-19.
– Många äldre är så sköra att de hinner dö innan det eventuellt inträffar, och andnöd kan man behandla med morfin. Att det skulle förkorta en människas liv är svårt att säga – det är en dosfråga. Det är oerhört knepigt och svårt att värdera.
När palliativ vård ska påbörjas är ingen lätt fråga anser han –helst ska det vara klargjort redan innan en patient blir sjuk hur patienten eller de anhöriga vill ha det.
– När det gäller covid-19 som är så nytt och plötsligt blir det tydligt hur viktigt det är att ha planerat för framtiden. Många av de äldre är mer eller mindre dementa. Besöksförbuden som råder nu är en utmaning och anhöriga måste vara förberedda. Visst vill man erbjuda bästa behandling, men det finns också många äldre som skulle säga ”Aldrig i livet - gör ingenting!”, som bara längtar efter god vård och ett avslut.
Att familj är närvarande eller inte ska inte spela någon roll för hur man vårdar en patient.
– Krävande anhöriga är ju så klart goda advokater för patienten, och det är positivt.
Carl Johan Fürst efterlyser etiska ronder, forum där man skulle ta sig tid att reflektera kring beslut och riktlinjer.
– Man kanske tänker att man inte har tid med det, men det minskar i själva verket stress. Det är fortfarande inte krigssjukvård vi bedriver. Man skulle ju önska att verksamhetschefer lyfter dessa frågor överallt – det är klart det är viktigt.
Vården av covidsjuka äldre ska i första hand ske där de bor - på äldreboenden eller i eget boende och inte på akutsjukhus, enligt Socialstyrelsens riktlinjer. I Region Stockholm har läkarna behövt ändra sina arbetssätt med mer kontakt med äldreboendena dagligen. Men närvaron har inte blivit större än vanligt trots att behovet av sjukvård ökat, enligt Fredrik Sandlund, verksamhetschef för regionens Palliativt kunskapscentrum som arbetar med krisledning för närsjukvården.
Han hänvisar till en instruktion från Socialstyrelsen, med rekommendation att inte utöka de fysiska läkarbesöken under pandemin. Där står att kliniska bedömningar som om den äldre behöver sjukhusvård, kan göras utan att läkaren är på plats.
– Det är ju lite speciellt nu, då fler sjukvårdsinsatser än vanligt behövts på äldreboendena, och undersköterskor och sjuksköterskor har behövt arbeta på annat sätt. Men det görs en individuell bedömning som innan covid-19 - alla som behöver det ska få sjukhusvård, säger Fredrik Sandlund.
Gunnar Akner, docent i geriatrik, är kritisk till att vården av de äldre delats upp mellan kommuner och regioner i två parallella system.
– Om man bor på ett särskilt boende i Sverige riskerar man att bli hänvisad till lägre medicinsk kvalitet. Äldre ansluts till läkare som ansvarar för hemmet – och kvaliteten på insatserna varierar, beroende på hur mycket tid läkaren kan avsätta för varje enskild – det finns ju uppgifter om att de ibland inte är där alls.
Han pekar på att den läkartid som kommuner eller privata boenden handlat upp av regionerna oftast inte räcker till för regelbundna bedömningar, utan främst för konsultation då sjuksköterskor anser att det behövs en akut läkarbedömning.
– Nu kompliceras upplägget av att många samtidigt drabbas av en infektionssjukdom där tillståndet kan bli akut sämre, säger Gunnar Akner.
Han tycker att det är svårt att uttala sig om palliativa insatser i sig men säger:
– Om det policymässigt är så att man direkt begränsar insatserna för äldre i särskilt boende om de drabbas av covid-19, och ibland till och med över telefon, då kan det handla om ren diskriminering. Patienten kan ju lida av något annat, säger Gunnar Akner.
Jenny Fjell är tillsynsläkare vid Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och har reagerat på medierapportering om att patienter som inte räknades ges plats på sjukhus istället ska vårdplaneras för palliativvård. Därför var hon med att starta Facebookgruppen ”Alla har rätt till syrgas!”.
– Covid är ju i de flesta fall inte dödlig. Jag försöker uppmana kollegorna på Ivo att titta närmare på det här.
Palliativ vård ges till människor med obotlig, livshotande sjukdom. Målet är att förbättra livskvalitet och lindra smärta och andra symtom.
Vården kan ibland förlänga livet, men inte bota sjukdomen.
Palliativ vård ska varken påskynda eller fördröja döden.
Enligt WHO är definitionen: ”Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom”.
Källor: 1177, Nationella rådet för palliativ vård, Världshälsoorganisationen WHO.