Dominique Costagliola : "L'exécutif a prétendu qu'il savait tout mieux que les épidémiologistes"

Dès début janvier, elle avait averti que la seule solution face au variant britannique passerait, hélas, par un reconfinement. Mais, comme d'autres épidémiologistes de premier plan, Dominique Costagliola n'a pas été écoutée par le gouvernement. Aujourd'hui, alors que la situation sanitaire devient alarmante en Ile-de-France, celle qui a été récompensée par le Grand Prix de l'Inserm ne peut que regretter les opportunité perdues, plutôt que de se réjouir du supposé "temps gagné" vanté par le gouvernement. Connue pour ses analyses pertinentes, sa défense de la rigueur scientifique comme pour son franc-parler, Dominique Costagliola a, dans la première partie du grand entretien que nous publions, des mots très sévères pour un Emmanuel Macron qui s'est improvisé épidémiologiste (et aussi immunologue...).

Elle se montre également très critique avec des "pseudo-experts" omniprésents à la télévision qui ont minimisé l'ampleur de la crise. Non seulement l'économie n'a pas bénéficié de cette période marquée par de fortes contraintes (couvre-feu, restaurants/bars fermés...), mais le bilan humain est calamiteux, avec depuis octobre une vingtaine de semaines d'excès de mortalité et, à nouveau, des hôpitaux sous forte pression. Face à l'urgence sanitaire, Dominique Costagliola demande à l'exécutif de sortir de son attentisme et en appelle à des confinements régionalisés stricts en Ile-de-France, Hauts-de-France et Paca, de "quatre à six semaines minimum".

L'Express : En janvier, lors d'un précédent entretien, vous nous aviez averti qu'il fallait s'attendre au "pire". Y sommes-nous ?

Dominique Costagliola : La situation n'est pas bonne du côté des réanimations. En Ile-de-France, 95,6% des lits sont déjà occupés, mais ce n'est pas non plus terrible sur l'ensemble du territoire français, avec un taux d'occupation de près de 80%. Une fois qu'on aura rempli ces lits, on va faire quoi? Sur les plateaux télé, de pseudo-experts continuent pourtant de raconter n'importe quoi en minimisant l'ampleur de la crise, en disant que l'on mettrait des gens en réanimation sans raison.

L'évolution de l'épidémie a été plus complexe qu'on ne pouvait l'imaginer, avec une conjonction de phénomènes difficiles à interpréter, et certains ont cru qu'il ne se passait rien de grave. On a commencé à voir de petits effets de la vaccination chez les personnes les plus fragiles. Aucune mesure forte n'ayant été prise en début d'année, les restrictions existantes ont temporairement limité la hausse des contaminations. Mais elles n'ont pas suffi à empêcher la diffusion de nouveaux variants, notamment du britannique. Et maintenant il est devenu majoritaire, avec toutes les conséquences que l'on connait.

"Un confinement strict en février aurait permis de retarder la circulation du variant"

Comme d'autres épidémiologistes, vous appeliez à un confinement en début d'année, mais vous n'avez pas été entendue...

Je pense que nous avons perdu une opportunité. Ne pas avoir empêché ou retardé la diffusion de ce variant a contribué à la situation actuelle, car des études commencent à montrer qu'il augmente les risques de formes graves et de décès. Et de fait, un confinement strict en février aurait permis d'en retarder la circulation. Si elle avait été prise à ce moment-là, cette décision aurait aussi été plus facile à mettre en oeuvre : avec les congés scolaires déjà programmés, il suffisait de fermer les écoles deux semaines de plus que prévu. Cela aurait été idéal car il ne faut pas nier les conséquences de ces fermetures sur les enfants et les familles.

"Le gouvernement explique regarder la situation, mais on ne sait pas ce qu'on attend, franchement"

En Ile-de-France, la montée très lente des hospitalisations comme des entrées en réanimation depuis janvier n'a-t-elle pas brouillé les perceptions, là où la hausse était plus rapide pour les deux premières vagues ?

Cela a permis de prétendre qu'il était licite de ne rien faire, alors que pendant ce temps, les variants se répandaient... Il y a eu une modification des tendances et du rapport entre le nombre de contaminations, d'hospitalisations et d'entrées en réanimation. Cela s'explique en partie parce qu'il y a moins de personnes très âgées hospitalisées, comme elles ont été les premières à avoir été vaccinées. Mais on a oublié que les plus de 80 ans ne représentaient de toutes façons qu'un pourcentage faible des entrées en réanimation. Par ailleurs, si ceux qui s'infectent actuellement font des formes plus sévères du fait des variants, il y a automatiquement plus de patients en réanimation.

Si vous regardez les trois régions les plus touchées, l'Ile-de-France, les Hauts-de-France et la Paca, vous voyez que les taux d'entrées en réanimation sont très élevés. Avec toutefois des dynamiques différentes. En Ile-de-France, l'incidence est en très nette augmentation depuis sept jours, avec plus de 350 cas pour 100 000 habitants, tout comme les passages en réanimation. Dans les Hauts-de-France, l'incidence reste élevée, plus de 350 pour 100 000 habitants, et les niveaux en réanimation augmentent. En Paca, l'incidence est plutôt à la baisse, mais avec des taux en réanimation très élevés. Quoi qu'il en soit, ces trois régions se détachent vraiment des autres. Pour moi, il est incompréhensible qu'aucune mesure ne soit prise. Le gouvernement explique regarder la situation, mais on ne sait pas ce qu'on attend, franchement.

L'exécutif a dit vouloir "gagner du temps". Comprenez-vous cette logique ?

Je ne vois pas quel temps on aurait "gagné", puisqu'on n'a pas freiné la circulation du virus. Cette logique me semble incompréhensible, nous avons surtout perdu du temps.

Par ailleurs, il est illusoire de croire qu'en déplaçant des malades en réanimation, on pourra éviter un confinement en Ile-de-France. Beaucoup de patients sont dans un état si grave qu'ils ne peuvent pas être déplacés. Et dans l'ensemble de la France, le taux d'occupation des réanimations est déjà à 80%, ce qui limitera le nombre de places disponibles. C'est vraiment n'importe quoi...

Le gouvernement a-t-il trop misé à court terme sur le déploiement de la vaccination ?

Je suis une très grande fan des vaccins. Sans eux, on ne réussira pas se sortir de cette crise. Mais il faut avoir conscience que quand on vaccine une personne, elle ne sera complètement protégée que trois semaines après la deuxième injection. Imaginer que donner 25 000 doses supplémentaires en Ile-de-France - un chiffre de surcroît totalement dérisoire par rapport à la population fragile qui y réside - aura un effet sur la situation épidémique dans les prochaines semaines est totalement illusoire. Ce n'est pas avec cela qu'on va régler le problème de la saturation des réanimations.

L'impact des vaccins va prendre du temps à se faire sentir. Il suffit d'ailleurs de regarder Israël où malgré une vaccination rapide, le nombre de nouveaux diagnostics ne diminue pas, parce que cela touche des tranches d'âge qui n'ont pas encore été vaccinées. Cela n'arrête pas la circulation du virus. Surtout quand on sait pertinemment qu'on n'aura pas beaucoup de doses.

"L'impact des vaccins va prendre du temps à se faire sentir"

La question de la production des vaccins reste en enjeu énorme. Contrairement à ce que l'on pense, ces produits, en temps ordinaire, ne sont guère rentables. Les laboratoires se désengageaient de plus en plus de leur fabrication, car en plus ils leur valaient beaucoup d'ennuis, notamment avec les anti-vaccins. Beaucoup des vaccins développés aujourd'hui face au Covid l'ont été par des petites sociétés de biotechnologie, qui se sont associées à des grands laboratoires pour la production. Mais malgré tout, à peu près tous rencontrent des difficultés pour assurer les livraisons annoncées. Johnson & Johnson était l'un des rares qui faisait encore du développement en interne.

"Les autorités ne reconnaîtront jamais avoir eu tort"

Au point où nous en sommes, que conseilleriez-vous au gouvernement ?

Après avoir prétendu qu'elles savaient tout mieux que les épidémiologistes, les autorités ne reconnaîtront jamais avoir eu tort. Elles ne l'ont pas fait auparavant suite à d'autres erreurs, pourquoi le feraient-elles là ? La seule voie que nous ayons - et je parle bien pour les trois régions Ile-de-France, Hauts-de-France et Paca - pour réduire la circulation du virus est un confinement complet, avec une fermeture des écoles. Sur les établissements scolaires, le gouvernement a déjà changé de message, en reconnaissant que le virus y circulait après l'avoir longtemps nié, mais pas plus que dans les autres lieux. Je dirai pas moins non plus. Mais dans l'état où on a laissé le pays, c'est désormais la seule option. Il y a déjà de nombreuses contraintes avec notamment le couvre-feu. Si on veut que ça soit efficace, il faut être encore plus contraignant. Sinon, cela ne servira à rien.

Un confinement régionalisé suffira-t-il cette fois à éviter d'avoir à refermer tout le pays ?

Je ne sais pas, car ces très fortes disparités territoriales sont assez inédites. Il faut bien voir que ces trois régions sont vraiment à part. Ailleurs, la situation ne justifie pas de mesures plus strictes. Mais prendre des décisions différenciées n'a de sens que si on limite les possibilités de déplacement vers les régions moins touchées. Sinon des personnes désireuses d'échapper à des mesures contraignantes auront envie de s'y réfugier. Cela favoriserait non seulement la circulation du virus, mais ce serait aussi un vecteur d'inégalités sociales, car seuls les plus favorisés pourraient se permettre ces déplacements à la carte en fonction des confinements locaux.

"La seule voie que nous ayons - et je parle bien pour les trois régions Ile-de-France, Hauts-de-France et Paca - pour réduire la circulation du virus est un confinement complet, avec une fermeture des écoles"

Combien de temps faudrait-il confiner ces trois régions pour ramener la circulation du virus à un niveau plus raisonnable ?

Quatre à six semaines, au minimum. Il faut bien voir que quand on a confiné l'an dernier, il n'y avait pas de mesures barrière, pas de masques, guère de distanciation sociale. Ce premier confinement a beaucoup diminué les contacts, ce qui explique son effet fort. Mais aujourd'hui, nous ne sommes plus dans cette situation-là. Nous avons déjà un couvre-feu, des confinements le week-end dans certaines régions, des mesures barrière et l'incitation au télétravail. Donc l'impact d'un confinement sera automatiquement plus faible qu'au printemps, d'autant que nous nous basons sur un indicateur tardif, qui est celui des entrées réanimation.

"Beaucoup ont l'air de se moquer de l'excès de mortalité, mais moi pas. Ce sont des vies humaines"

De nombreux éditorialistes ont pourtant salué le pari supposé gagnant d'Emmanuel Macron, qui aurait su émanciper le politique de ces rabat-joie d'épidémiologistes en lisant lui-même la littérature scientifique...

Vu le nombre de publications qui existent, il est impossible de tout lire ! Si quelqu'un prétend ça, c'est un menteur. Moi qui y consacre beaucoup de temps, j'en serais parfaitement incapable. Il est d'une grande naïveté de prétendre que le président aurait une expertise d'épidémiologiste car il lirait tout dans ce domaine. En sachant que lire est une chose, comprendre les enjeux en est une autre. On a aussi affirmé qu'il faisait la traduction d'articles scientifiques en anglais pour Jean-François Delfraissy, le président du Conseil scientifique, et Marie-Paul Kieny, la présidente du comité scientifique vaccins Covid-19 du Conseil scientifique ! C'est un pur mensonge, je les connais depuis des années, et je sais qu'ils s'expriment très bien en anglais...

Mais ce qui compte à la fin, ce sont les conséquences économiques, sociales et sanitaires des mesures prises. Tout est une question de balance entre bénéfices et risques. Du point de vue sanitaire, nous savons déjà que c'est une catastrophe. Le système de santé est engorgé, en étant focalisé sur une seule pathologie. Depuis octobre, il y a chaque semaine à peu près 10 000 personnes qui sont hospitalisées et 1600 qui entrent en réanimation, un chiffre passé au-delà des 2000 depuis peu. Sans même parler des Covid longs, ces soins lourds auront des conséquences importantes pour tous ces gens. Le simple fait de passer deux ou trois semaines en réanimation demande ensuite des mois pour s'en remettre. Et avec 2500 décès hebdomadaires en moyenne, nous enregistrons depuis 22 semaines un excès de mortalité par rapport à celle attendue. Tout cela, nous l'avons déjà perdu. Beaucoup ont l'air de s'en moquer, mais moi pas. Ce sont des vies humaines.

Et par ailleurs, le résultat économique des choix politiques ne paraît pas bon non plus. Depuis la mi-octobre, nous sommes déjà dans un système très contraint, avec déjà des conséquences économiques importantes. Il y a eu un couvre-feu à 20 heures, puis un confinement léger, puis un couvre-feu ramené à 18 heures et un confinement le week-end pour certaines régions. Et plus la situation s'éternise, plus le coût est élevé. Sur ce plan-là aussi, il aurait mieux valu un confinement plus court mais qui fasse réellement redescendre la pression sur les hôpitaux.

"Le résultat économique des choix politiques ne paraît pas bon non plus"

Après avoir joué les épidémiologistes, Emmanuel Macron s'est aussi fait immunologue, en poussant beaucoup les anticorps monoclonaux. Y a-t-il là un réel espoir ?

(Soupir) Il est aujourd'hui clair que l'anticorps bamlanivimab seul ne fonctionne pas. En plus, on sait qu'il favorise l'apparition de variants avec des mutations similaires à celles présentes sur le virus sud-africain. En France, il y a une ATU (autorisation temporaire d'utilisation) qui concerne les personnes fragiles et immuno-déprimées. Le bamlanivimab est censé éviter à ces personnes d'aller à l'hôpital avec une forme grave. Mais tant pour l'injection du produit par voie intra-veineuse qu'en raison du risque d'émergence de variant, il faut les surveiller de très près et elles doivent donc pour cela se rendre à l'hôpital. Vous croyez que c'est vraiment une bonne idée ? Il faut qu'on m'explique où est le gain.

Les bonnes pistes seraient plutôt les cocktails d'anticorps monoclonaux. Une étude montre un effet chez des personnes en ambulatoire pour éviter qu'elles soient hospitalisées. Mais elle a été conduite avant l'émergence du variant britannique. L'autre problème, c'est que ces cocktails n'ont un effet que si on peut les administrer moins de cinq jours après le début des symptômes. Or, quand on regarde les données de l'essai COVERAGE mené en ambulatoire, on voit que les personnes ne sont généralement testées que deux jours après les premiers symptômes. Les résultats pour une PCR rajoutent souvent 24 heures. Et après, il faudrait contacter ces malades pour leur prescrire ces cocktails monoclonaux. Il va donc être très compliqué de respecter le délai de cinq jours...