Wywiad środowiskowy

WYWIAD ŚRODOWISKOWY                                               ..................., dnia ..............

 

DANE O DZIECKU

Imię i nazwisko dziecka:

 

Data urodzenia:

 

Rozpoznanie:

 

 

Placówki leczące i rehabilitujące:

 

 

 

 

 

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych

Indywidualne nauczanie

Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania

 

 

 

 

 

DANE O RODZINIE

 

Matka

Ojciec

Imię i nazwisko rodzica:

 

 

Wiek:

 

 

Wykształcenie:

 

 

 

Godziny pracy:

 

 

 

Rodzeństwo, imiona i wiek:

 

 

 

Sytuacja mieszkaniowa i rodzinna:

 

 

 

 

Problemy zdrowotne w rodzinie:

 

 

 

 

 

PRZEBIEG CIĄŻY I PORODU

Ciąża:

 

 

 

Poród:

 

 

 

Stan dziecka po urodzeniu:

 

 

 

PODSTAWOWE UMIEJĘTNOŚCI FUNKCJONOWANIA DZIECKA

Rozwój motoryczny:

 

 

 

Najczęściej przyjmowana pozycja podczas aktywności:

 

 

 

Aktywność poznawcza:

 

 

 

Rozwój mowy, sposoby porozumiewania się:

 

 

 

 

ROZWÓJ EMOCJONALNO – SPOŁECZNY

Rozwój emocjonalny:

 

 

 

Kontakty społeczne:

 

 

 

Samodzielność i obsługa:

 

 

 

Karmienie i dieta, aktualne formy karmienia dziecka:

 

 

 

Niepokojące zachowania i trudności:

 

 

 

Rozkład dnia:

 

 

 

Oczekiwania rodziców:

..........................................................................................................................................................................................................

 

.........................................

.........................................

......................................

......................................