Autor artykułu: Prof. Leon Drobnik, kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

 

Na widocznym miejscu w Bibliotece Głównej Akademii Medycznej w Poznaniu, mieszczącej się jeszcze w latach 70. ubiegłego wieku w okazałej kamienicy między budynkiem Muzeum Narodowego a Starym Rynkiem w Poznaniu, jaśniała tabliczka z napisem: "Podać choremu lek o ściśle zamierzonym działaniu".
Motto utkwiło w mojej pamięci jako obowiązujące lekarza przykazanie. Jednak łatwiej powiedzieć, niż zrobić, bo wiedza przez lata gromadzona z trudem pokoleń naukowców ulegała zwielokrotnieniu, a wiele opasłych tomów mądrych ksiąg z tamtej biblioteki straciło na znaczeniu. W ich miejsce powstały nowe tomy, ale nadal w spotkaniu z chorym człowiekiem muszę często stwierdzać, że czegoś nie wiem, że razem z leczącym zespołem muszę szukać odpowiedzi, co jest przyczyną nieszczęścia choroby u tego właśnie konkretnego człowieka i jak mu pomóc.

 

 

Naprawianie szczegółu

 

Dać choremu lek o ściśle zamierzonym działaniu to zawsze znaczy ingerować we wszystkie rozchwiane mechanizmy wyrównawcze organizmu, wytrącone z równowagi przez fizyczne lub biologiczne czynniki z zewnątrz, albo czynniki wewnętrzne, związane z wrodzonym zespołem cech fizycznych i psychicznych uwrażliwień, bądź też jednego i drugiego. Funkcjonowanie człowieka - jego ciała i psychiki rozpatrywanych razem - jest złożone i w zdrowiu, i w chorobie. Odchylenia od stanu prawidłowego, jakie dostrzegamy u chorego, którego badamy, stanowią punktowe wyróżniki, dostrzegane przez nas na tle zmienionej przez chorobę całości. Są to przykładowo: nadciśnienie tętnicze, gorączka, bóle.
Wyłapujemy w badaniu szczegół, różny od wartości średniej, stanowiącej wartość matematyczną, opracowaną w badaniach u wielu osób, i szczegół ten próbujemy naprawić. W próchnicy leczymy zmieniony próchniczo ząb, w nadciśnieniu tętniczym obniżamy ciśnienie, rozpatrując przy tym nawet cały układ krążenia, na ogół tylko tę część funkcjonalną ludzkiego ciała, na której skupiliśmy swoją uwagę, pozostawiając innym, a głównie choremu, całą resztę. Jeśli temperatura ciała odbiega od normy, obniżamy ją, poszukując przyczyn jej wzrostu. Jeśli chorego boli, zalecamy środek uśmierzający ból i szukamy miejsca (miejsca - bo coś, co jest zlokalizowane, wyróżnia się jako punkt w większej całości, łatwiej go wskazać palcem, łatwiej skupić na nim swoją uwagę i łatwiej ten ograniczony element usunąć).
Ułatwiają to coraz lepsze techniki obrazowania, bazuje na tym cała chirurgia i większość współczesnej medycyny. Ból rzeczywiście wskazywać może często na postępujące lub dopiero zagrażające uszkodzenie fragmentu ciała.

 

 

Twardy pieniądz i miękka filozofia

 

Czy zlecamy choremu, który ma dolegliwości bólowe, lek przeciwbólowy o ściśle zamierzonym działaniu? Na pozór tak, ale tylko na pozór. Do dzisiaj pamiętam protesty i oburzenie profesora Masiakowskiego z Zakładu Farmacji Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu na informację, że leki o działaniu przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym i przeciwbólowym będą dostępne w sposób niekontrolowany, "zza lady", dla każdego, kto uzna, że jest mu to potrzebne i ma wystarczająco pieniędzy, by się w lek zaopatrzyć. Oburzenie wywołała ingerencja mało wrażliwego, ale bogatego i dobrze zorganizowanego handlu w delikatną sferę relacji międzyludzkich, ludzkich losów i ciągle zmieniającego się, ale ciągle niedostatecznego poziomu wiedzy medycyny o chorym człowieku, a człowieka o sobie.
Następca profesora Masiakowskiego, śp. profesor Stanisław Dyderski, świadom tego, że twardy pieniądz wygra z miękką filozofią podejścia do bezpieczeństwa człowieka, rozpoczął cykl konferencji naukowych, poświęconych niepożądanym i nieoczekiwanym działaniom leków. Proponował też, wzorem lepiej rozwiniętych krajów, wprowadzanie do zespołów leczących w naszych szpitalach, obok psychologa, mikrobiologa, rehabilitanta, także farmaceuty klinicznego, który ułatwiałby podczas stosowania silnych i często drogich leków unikanie ryzyka działań niepożądanych, a przez to powikłań i wysokich kosztów leczenia.
Profesor Dyderski odszedł, jego następca, profesor Grześkowiak, kontynuuje te starania - nadal bez powodzenia.

 

 

 

Dobry, sprawdzony, ale nie pomógł

 

Dobrym tego przykładem możliwości opartego na dowodach, ale swobodnego i zindywidualizowanego wyboru leku, jest zdarzenie osoby z kręgu moich najbliższych.
Po zabiegu chirurgicznym, w którym szeroko nacięte były powłoki brzuszne, zlecono jako leczenie ostrego bólu pooperacyjnego jeden z trzech uprzednio wymienionych leków nieopioidowych, stosowanych w postaci dożylnej. W pierwszą noc po zabiegu odebrałem rozpaczliwy telefon ze szpitala z prośbą o pomoc, bo standardowo stosowany w szpitalu dobry lek nie chce działać i ból jest nie do wytrzymania. Lek był dobry, sprawdzony, ale nie był najlepszy u tej chorej!
Rano dokonano zmiany zlecenia na inny środek przeciwbólowy z tej samej, wąskiej grupy nieopioidowych analgetyków i antypiretyków dożylnych, a dolegliwości bólowe ustąpiły natychmiast. Nie było tu żadnego błędu lekarskiego. Zlecono lek o ściśle zamierzonym działaniu, a właściwiej, o ściśle zamierzonym oczekiwaniu - bezproblemowego zniesienia ostrego bólu w okresie pooperacyjnym. Oczekiwanie nie spełniło się i tym, co młodej matce pomogło, była możliwość wyboru najlepszego środka uśmierzającego ból. Nie najlepszego statystycznie i według Medycyny Opartej na Dowodach (EBM), lecz najlepszego właśnie dla niej.

 

 

Ważne słowo "różny"

 

Z wymienionych wyżej środków przeciwbólowych każdy ma zalety i możliwość wywołania działań niepożądanych. Każdy z tych leków zmienia płynną równowagę mechanizmów obronnych chorego, których tylko jednym z wielu elementów jest ból i każdy ma nieco inną charakterystykę swego działania.

• Metamizol (Pyralgina), stosowana dożylnie w powtarzanych dawkach lub wlewie ciągłym, do 5 g/dobę (w niektórych ośrodkach, jak Erlangen w RFN, do 6-9 g/dobę, jednak na odpowiedzialność lekarza leczącego), jest wskazany do stosowania w bólach o różnej etiologii i dużym nasileniu, także w ostrym bólu pooperacyjnym i stanach gorączkowych.
• Ketoprofen (Ketonal), stosowany we wlewach dożylnych po 50-100 mg przez 30-60 min, do 200 mg/dobę, jest wskazany do łagodzenia niektórych zespołów bólowych o umiarkowanym nasileniu, do podawania dożylnego jest zalecany w leczeniu bólu pooperacyjnego.
• Paracetamol (Perfalgan), stosowany w dawkach powtarzanych lub wlewie ciągłym, do 4 g/dobę, jest wskazany do stosowania w leczeniu krót-kotrwałych bólów o umiarkowanym nasileniu, także w okresie pooperacyjnym i w krótkotrwałym leczeniu gorączki. Krótkie informacje, zawarte w oficjalnie podanych przez producentów charakterystykach produktu leczniczego, podpowiadają już, że wszystkie trzy leki "o ściśle zamierzonym działaniu", działaniu przeciwbólowym, mogą, poprzez różny mechanizm działania, powodować różny skutek terapeutyczny i różny stopień działań ubocznych u różnych chorych. Tu nie moda na lek jest dla chorego i lekarza najważniejsza, ale właściwy dobór do stanu chorego.

Profesor Joergen Viby-Mogensen z Kopenhagi, podczas konferencji anestezjologów w Poznaniu w 2006 r., rozwinął futurystyczną wizję właściwe-go doboru leków dla każdego chorego, co prawda w odniesieniu do środków zwiotczających, ale wizja miała charakter ogólny. Na podstawie błyskawicznej oceny garnituru genetycznego pacjenta z kropli krwi, śliny lub wymazu z błony śluzowej policzka, można będzie określić przewidywaną skuteczność i metabolizm określonego leku. Urazowość operacji, chorób, obrażeń komunikacyjnych i innych działań środowiska zewnętrznego na organizm człowieka pozostanie wielkością zmienną.
Nakazuje to, zwłaszcza przy szybkim rozwoju wiedzy i nagromadzeniu nowych informacji, krytyczny stosunek do wybieranych przez nas sposobów leczenia. Pułapki bowiem kryją się wszędzie. Największą pułapką jest nieprawdziwy obraz choroby, którą leczymy, lub nieprawdziwy obraz działania leku czy metody leczenia, jaką stosujemy. Częściowa prawda, przy podejściu całościowym, może się okazać nieprawdą.
Jeśli powiemy, że lek obniżający ciśnienie tętnicze zawsze ratuje życie, to powiemy nieprawdę, bowiem w nadciśnieniu tętniczym - które jest odpowiedzią na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego - ratującym przepływ mózgowy krwi, jego obniżenie spowoduje śmierć. Krytycznie należy zawsze podchodzić do entuzjastycznych informacji o działaniach leków, gdyż dopiero czas i wielokrotne ich stosowanie u tysięcy milionów ludzi wykazuje, że działają u każdego człowieka trochę inaczej i u każdego niosą inne niebezpieczeństwa.
Ta k że, jak zauważył profesor Cottrell z Nowego Jorku, dowody naukowe mogą wprowadzać lekarzy i pacjentów w pułapkę, kiedy publikowane są tylko i brane pod uwagę prace naukowe, zakończone oczekiwanym wynikiem, a nie dopuszczane do publikacji te, których wynik nie był zgodny z oczekiwaniami.

 

Spełnić oczekiwania

 

"Podać choremu lek o ściśle zamierzonym działaniu" można, dysponując rzetelną wiedzą o leku, a jeszcze bardziej, rzetelną wiedzą o chorym i jego chorobie. Wiara w magię, mody, wiara w nieomylność nauki, wiara w cudowny lek dla każdego i na każdą chorobę mogą zwieść lekarza na manowce, a na chorego sprowadzić dodatkowe nieszczęście.
Wolność dostępu do pełnej wiedzy i korzystanie z tego dostępu, możliwość wyboru leku dla indywidualnego chorego spośród co najmniej kilku możliwości pozwolą w przyszłości na to, że nasi chorzy będą otrzymywali leki nie tylko o ściśle zamierzonym działaniu, ale też spełniające oczekiwania chorego i lekarza.

 

Prof. Leon Drobnik, kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu