Dawca kału nie może być wegetarianinem - rozmowa z dr. n. med. Pawłem Grzesiowskim*, immunologiem, pediatrą, wakcynologiem

Kupa to nie jest wdzięczny temat. Jak o czymś takim rozmawiać? Na dokładkę z lekarzem?!

- O, przepraszam, ja o kupie mogę bez końca...

Ale ma pani rację, bo właśnie lekarze mają z tym największy problem, nie pacjenci. Przez te kilka lat, od kiedy wykonujemy przeszczepy jelitowej flory bakteryjnej, wielu lekarzy, w tym profesorów, pukało się w czoło, a żaden pacjent nam nie odmówił zabiegu. Był jeden, ale tylko dlatego, że popełniono błędy podczas podawania materiału.

Jakie?

- Zobaczył i poczuł to, co będzie dostawał przez sondę żołądkową. Pojemnik z materiałem do przeszczepu był otwarty i niezasłonięty, a to nie pachnie fiołkami. Dlatego trzeba dbać o takie szczegóły, bo zapewnia to pacjentowi pełen komfort. Traktuje to jako normalny zabieg medyczny. I tak powinno być. My zawsze podajemy materiał w zasłoniętej i szczelnie zabezpieczonej strzykawce. Pacjent nie czuje żadnego smaku ani zapachu. To są ludzie naprawdę bardzo chorzy i wyczerpani walką z ciężką biegunką. Niektórzy oddają po 16 stolców dziennie. To jest koszmar. Chcą pomocy. I u nas ją dostają.

Skąd pomysł, żeby leczyć kałem?

- Pierwsze publikacje ukazywały się już 50 lat temu, ale poważne prace na ten temat w literaturze światowej pojawiły się tak naprawdę w 2008 roku. Już wtedy widać było, że ta metoda ma ogromny potencjał. Rosła też liczba odkryć naukowych pokazujących, jak ważna jest rola jelitowej flory bakteryjnej. Powstało pojęcie mikrobiomu. Dziś wiemy na ten temat o wiele więcej.

W zasadzie nie ma procesu fizjologicznego w naszym organizmie, z którym w jakiś sposób nie byłaby związana nasza flora bakteryjna jelit. To, co tam "siedzi", steruje wszystkim. Naszym metabolizmem, odpornością, a nawet psychiką. Wpływa też prawdopodobnie na rozwój chorób z niektórymi nowotworami włącznie. Ludzkie jelita zasiedla tyle mikroorganizmów, że naprawdę trudno czasem ogarnąć umysłem cały ten mikroświat.

Naukowcy na świecie wykonują przeszczepy flory bakteryjnej od dość dawna. A my?

- Pierwszy zabieg w Polsce przeprowadziliśmy we wrześniu 2012 roku. W tej chwili codziennie przybywa nam kolejnych pacjentów. Wykonaliśmy w ciągu dwóch lat w trzech ośrodkach ponad 60 zabiegów, a osób oczekujących, zakwalifikowanych do takiego zabiegu jest w tym momencie kilkanaście.

Kto zgłasza się w pierwszej kolejności?

- Przede wszystkim osoby mające nawracające zakażenie bakterią z gatunku Clostridium difficile. To są ludzie, którzy cierpią na coś, co dawniej nazywano biegunką poantybiotykową. W ostatnich latach coraz więcej jest takich pacjentów. Biegunka Clostridium należy do grupy zakażeń, które lekarz musi zgłosić do specjalnej bazy w sanepidzie. Stąd wiemy np., że w 2009 roku w Polsce było zarejestrowanych ok. 2 tys. takich zakażeń. Tylko w szpitalach, bo innych się nie analizuje. A w 2013 roku było ich już 10 tys.!

Ale skąd to się bierze? Mamy jakiś oporny szczep bakterii czy jest po prostu lepsza diagnostyka?

- Diagnostyka jest taka sama. To zakażeń jest więcej. Laseczka Clostridium , mówiąc naszym językiem, roznosi się w populacji. Nie tylko polskiej, ale całej Europy, a nawet świata. W latach 50. notowano pojedyncze przypadki takich zakażeń, nie są więc one czymś nowym. Nie było jednak takiej skali.

To co się dzieje?

- To efekt powszechnego stosowania antybiotyków, starzejącego się społeczeństwa, stylu życia. Bakteria ta żyje sobie spokojnie w naszych jelitach, nie wyrządzając nam poważniejszych szkód. Łeb podnosi, kiedy potraktuje się ją antybiotykiem. To może być dowolny antybiotyk na jakąkolwiek chorobę - zapalenie nerek, zęba, leczenie ran pooperacyjnych. Potraktowany antybiotykiem mikrob zaczyna nagle produkować ogromne ilości toksyny, która uszkadza jelita. Leki działają na niego jak płachta na byka. Wcale go nie zabijają, tylko rozjuszają.

To dość dziwna reakcja.

- Wcale nie, jeśli zrozumiemy, czym są antybiotyki. To przecież w większości substancje produkowane przez inne mikroorganizmy do obrony przez konkurencją. Penicylina, pierwszy antybiotyk odkryty przez Fleminga w latach 30. ubiegłego wieku, produkowana była przez pleśń, która zabijała dwoinki zapalenia płuc. W przyrodzie ciągle toczy się walka o zasoby naturalne, o niszę ekologiczną. Jedne mikroby wytaczają armaty na inne. Tym razem to my dostaliśmy odłamkiem w tej walce.

Czy to znaczy, że potraktowane antybiotykiem laseczki Clostridium "myślą", że wokół jest pełno innych bakterii, i bronią się, żeby zrobić sobie miejsce?

- Dokładnie. Stosując antybiotyk, sami wyzwalamy w nim tę obronną reakcję. Na poziomie DNA tej bakterii dochodzi do "przełączenia guzika". Mikrob walczy, wytwarzając toksyny, które mają za zadanie oczyścić pole wokół niego. I tak się dzieje. Z tym że przy okazji niszczy nam nabłonek jelitowy. I mamy chroniczne biegunki, silne bóle brzucha. Słabniemy do tego stopnia, że możemy w wyniku takiego zakażenia umrzeć. Clostridium jest tym groźniejsze, że atakuje osoby starsze, schorowane, które już nie mają końskiego zdrowia.

Większość naszych pacjentów to osoby po 65. roku życia, ale widzę, że przybywa też ludzi młodych. Ostatnio wykonywaliśmy przeszczep flory bakteryjnej u młodej kobiety, u której doszło do aktywacji Clostridium po ciąży. Pacjentka dostała antybiotyk, ponieważ miała jakieś poporodowe komplikacje. Swoją drogą pojawił się też w środowisku nowy szczep tego mikroba, wygląda na to, że bardziej zjadliwy.

A nie można jakoś inaczej leczyć takiego zakażenia?

- Można i się leczy. Standardowo podaje się... antybiotyki, w tym metronidazol lub wankomycynę, czyli tzw. antybiotyk ostatniej szansy. Tyle że czasem to nic nie daje. Pacjent czuje się lepiej przez jakiś czas, a potem następuje nawrót zakażenia. Miałem pacjentów, którzy byli po siódmej kuracji wankomycyną! To wyniszczające. Nie muszę mówić, jaki jest komfort życia takich osób. Ciągle w bólu, w zasadzie cały dzień w toalecie.

Jak przebiega zabieg przeszczepu flory?

- Najpierw trzeba mieć materiał od dawcy.

Czyli kupę.

- Wolę określenie "materiał do przeszczepu". Stolec to tylko materiał wyjściowy. Pobieramy go od zdrowych, młodych ludzi. Wiek ma znaczenie, bo wiadomo, że już po 30.-40. roku życia nasza flora bakteryjna przechodzi przemiany. Można powiedzieć, że się starzeje.

Ile jest w Polsce takich dawców?

- Stałych - trzech.

Tylko! I to wystarczy?

- W zupełności. Taka osoba musi być dokładnie przebadana, także jej stolec. Powinna mieć zwykłą i zróżnicowaną dietę - odrzucamy wegetarian i wegan. Nie dlatego, że ich dyskryminujemy, ale żeby mieć jak najbogatszy skład flory bakteryjnej. Jeśli ktoś stosuje dietę eliminacyjną, a wegetarianie tak jedzą, to promowane są w jego jelitach tylko niektóre rodzaje bakterii. My chcemy, żeby było dużo różnych gatunków.

Dawca nie może też być w danej chwili na antybiotykach. To zniweczyłoby nasze wysiłki. Kiedy potrzebujemy materiału, dzwonimy do takiej osoby i prosimy o stolec. One mają opracowaną procedurę i przygotowane specjalne pojemniczki. Odbieramy je sami. Na nasz koszt. Przez cztery dni przed zabiegiem podajemy biorcy doustnie antybiotyki, żeby stłumić jego własną, chorą florę.

Płacicie coś dawcom?

- Skąd! Wszyscy są dawcami honorowymi. Robią to bezinteresownie dla innych. Mają wielką satysfakcję, że ratują ludziom życie.

Rozumiem, że jakoś przygotowujecie materiał do przeszczepu.

- Musimy go najpierw rozpuścić w soli fizjologicznej i wymieszać w specjalnym blenderze medycznym. Potem następuje etap filtracji, za każdym razem zbiera się przesącz i rozpuszcza na nowo w soli fizjologicznej. Trwa to około 40 minut. Trzeba to robić w warunkach aseptycznych i szybko, bo mikroby w jelitach to głównie beztlenowce. W kontakcie z tlenem z powietrza giną, a nam zależy na jak najlepszej ich kondycji. Zazwyczaj po półtorej godziny jesteśmy już gotowi do przeszczepu. Przesącz mamy w strzykawce. 100 ml podajemy zazwyczaj dorosłym, dzieciom - 60 ml.

I jak to wygląda? Jak brązowa woda?

- Pacjent tego nie widzi, strzykawka jest osłonięta przed światłem dziennym, ale to nie ma konsystencji wody, jest jak rzadki kisiel. Podajemy przeszczep przez sondę założoną przez nos, najczęściej do żołądka, czasem udaje się sondę założyć aż do dwunastnicy. To najkorzystniejszy wariant, bo omijamy żołądek, w którym wiele mikrobów ginie. Aby zmniejszyć działanie kwasu solnego, przed zabiegiem podajemy pacjentowi leki obniżające jego poziom. Biorca przeszczepu nie odczuwa żadnego smaku, lecz może poczuć zapach. Nie jest on bardzo nieprzyjemny, ale jednak charakterystyczny. Tego się nie da zmienić.

Jeden raz wystarczy?

- W większości przypadków. Mieliśmy pojedynczych pacjentów, u których wykonywaliśmy przeszczep dwa lub trzy razy, były to jednak wyjątki.

Jak szybko widać różnicę w stanie chorego?

- Skuteczność tej terapii jest zdumiewająca. Często już następnego dnia kończy się biegunka! To zależy od tego, jak bardzo chora jest flora bakteryjna biorcy. Czasami dłużej się broni i na poprawę stanu chorego trzeba czekać trzy-cztery dni. Poprawa jest zazwyczaj stała. W tej chwili "najstarsza" nasza pacjentka nie ma żadnych dolegliwości, nawrotów od dwóch lat.

Jej chora flora bakteryjna została zastąpiona nową, zdrową i objawy zakażenia zniknęły.

Ale mikrobiolodzy ciągle nam tłumaczą, że flora bakteryjna jest jak odcisk palca, każdy ma własną. Dlaczego pomaga nam obca?

- To prawda, ale nie do końca - jeśli jakiś narząd jest zniszczony, to zastępujemy go zdrowym, to tak jak z przeszczepem nerek czy serca. Może ktoś kiedyś znajdzie jakieś inne mniej "prymitywne" rozwiązanie, ale na razie dla wielu ludzi to jedyny ratunek.

Nie boi się pan, że w tym "koktajlu" są substancje szkodliwe? Takie, których nie można przebadać? Kał to końcowy produkt przemiany materii. Coś, czego się pozbywamy.

- To jest jedyny argument, z którym trudno mi walczyć. I koronny argument przeciwników stosowania tej metody. Mówią, że zaczną tak leczyć ludzi, jeśli dokładnie będzie wiadomo, co się znajduje w podawanym materiale. Jakie bakterie, wirusy, związki, cząsteczki. Trwają badania próbujące określić, jakich bakterii w zdrowym kale jest najwięcej i które odpowiadają za dobrostan jelit.

Ale prawdę mówiąc, nie wiem, czy kiedykolwiek uda się stworzyć sztuczny kał, wyhodowany w laboratorium mikrobiom. To zbyt skomplikowane.

Nie mamy za dużego pojęcia o relacjach, jakie zachodzą w jelitach między mikroorganizmami oraz między nimi a naszymi komórkami. To wciąż mało zbadany świat. Dlatego chwytamy się przeszczepiania kału "na żywca" ze wszystkim. Bo liczy się nie tylko jeden gatunek bakterii, ale również ich środowisko, otoczenie. Dlatego probiotyki w kapsułkach nie działają w zakażeniach Clostridium .

Za tą metodą przemawia długoletnie doświadczenie. Od 60 lat nie ma żadnych publikacji, że w jakikolwiek sposób taki przeszczep szkodzi biorcy. Ponadto nie proponujemy go nikomu dla poprawienia urody, tylko po to, żeby go ratować. Bo przy takich dolegliwościach pacjentom żyć się czasem odechciewa.

Czy można tę metodę stosować do innych schorzeń?

- Potencjalne wskazania są bardzo szerokie. Najnowsze prace wskazują na dobry efekt w eliminacji nosicielstwa innych chorobotwórczych bakterii, nawet ostatnio szeroko opisywanej Klebsielli pneumoniae (NDM), znanej też jako New Dheli. Jest odporna na antybiotyki i szybko się rozprzestrzenia. Właśnie rozpoczynamy taki program u pacjentów hematologicznych za zgodą komisji bioetycznej.

Trwają też przymiarki do podawania "koktajlu" pacjentom po przeszczepie szpiku kostnego. Lekarze opiekujący się nimi mówią, że zdarza się, iż pacjenci umierają z powodu nie pierwotnej choroby, ale komplikacji po zakażeniu Clostridium .

Dostaliśmy też zgodę komisji na przeprowadzenie przeszczepów u dzieci cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelit. Te dzieci były już przygotowane do wycięcia jelit. Dostały kilka przeszczepów. I teraz dzwoni do mnie ich lekarz prowadzący i mówi: "Chyba ich wyleczyliśmy!". Dla takich chwil to robimy. W przypadku tej choroby niewykluczone będzie podawanie przeszczepów flory profilaktycznie raz w miesiącu, bo one nie usuwają przyczyny choroby jelit, tylko "naprawiają" szkody na jakiś czas. Ale to i tak wiele zmienia w życiu tych ludzi.

Zgłosili się też do nas rodzice dzieci cierpiących na zaburzenia autystyczne. Są bowiem badania pokazujące, że takie osoby mają zupełnie inną florę jelitową. Musimy jednak w każdym z tych przypadków mieć zgodę komisji bioetyki. Jeśli ją otrzymamy, wykonamy zabiegi. W ramach prób klinicznych.

Ile ośrodków zajmuje się takimi przeszczepami w Polsce?

- Trzy. W Wołominie pod Warszawą, w Makowie Mazowieckim oraz w Wejherowie. Mamy w sumie grupę około 20 współpracowników. Ale coraz częściej dzwonią koledzy z kolejnych szpitali, które chcą zastosować tę metodę leczenia. Robimy wtedy pierwszy przeszczep wspólnie, aby przećwiczyć procedury.

Czy taki zabieg jest refundowany?

- Fundusz opłaca pobyt pacjenta w szpitalu i personel medyczny. Za analizy kału i badania krwi dawcy płaci biorca. Niestety, to koszt około 500 zł. Kiedyś mieliśmy starszego pacjenta, który nam dosłownie umierał i trzeba było mu podać aż trzy przeszczepy, i wtedy koszty wzięliśmy na siebie. Czasami tak trzeba.

To jest nasza pasja, a nie metoda wyciągania pieniędzy od biednych staruszków, co czasem nam się zarzuca. Pracujemy w państwowych placówkach. I przenosimy do Polski metodę uznaną na świecie. W Stanach to już prawdziwy przemysł. Są specjalne firmy biotechnologiczne, które się specjalizują w takich przeszczepach, i nikogo to nie dziwi.

Czy można wziąć kał od dawcy spokrewnionego, np. od syna?

- Oczywiście. Trzeba tylko przeprowadzić odpowiednie badania. Jeśli dawca jest zdrowy i młody, nie ma żadnego problemu. Nie zawsze jest wskazane wykonanie przeszczepu od osób pozostających w tym samym gospodarstwie domowym, bo one mają bardzo podobną florę bakteryjną i zapewne też są nosicielami Clostridium , choć bezobjawowymi.

Nie można przeszczepić kału od drugiej strony, jak lewatywę?

- Wykonuje się wlewy doodbytniczne, ale w przypadku trwającej biegunki to jest bez sensu, bo chory wypróżnia się kilkanaście razy na dobę. Stanie się tak po podaniu przeszczepu. I cała praca idzie na marne, a pacjent nie ma żadnych korzyści.

Amerykanie twierdzą, że będą produkować kapsułki z kałem.

- To może być dopiero pole do nadużyć. Takie bakterie zginą, zanim dotrą do jelit. Francuzi próbują zamykać kał zdrowych osób w żelu, i to nawet ponoć działa, ale terapia musi trwać co najmniej miesiąc. Na razie najskuteczniejszy jest przeszczep flory bakteryjnej bezpośrednio do jelit.

Rozmawiała Margit Kossobudzka

Zamrożone i w tabletkach

Amerykanie chcą podawać pacjentom cierpiącym na biegunki polekowe kał w zamrożonych kapsułkach. Brane dwa razy dziennie przez dwa tygodnie mają zastąpić tradycyjny przeszczep kału. Jak podaje "The New York Times", z powodu niewyleczalnych zakażeń bakterią Clostridium difficile co roku w USA umiera około 14 tys. osób. Stąd coraz większe zainteresowanie transplantacją kału i poszukiwanie innych sposobów podawania przeszczepu niż przez sondę donosową. Zamrożone kapsułki proponuje zespół dr. Ilana Youngstera z Massachusetts General Hospital w Bostonie. - Z czasem kapsułki zastąpią sposób, w jaki dokonujemy przeszczepu flory bakteryjnej dziś - mówi dr Colleen Kelly, gastroenterolog. Teraz wykonuje ona pięć-sześć klasycznych transplantacji miesięcznie, ale pacjentów oczekujących na zabieg jest tak wielu, że ma terminy zajęte do stycznia. - Musimy znaleźć dawcę, przebadać go. Gdybyśmy po prostu mogli sięgnąć do zamrażarki po tabletkę, byłoby nam o wiele łatwiej - tłumaczyła "NYT". Pigułek nie ma jeszcze w sprzedaży, ale autorzy pracy opublikowanej w najnowszym wydaniu pisma "JAMA" twierdzą, że już przygotowali je odpowiednio dla pacjentów, którzy brali udział w próbach klinicznych. Nie były one imponujące - tylko 20 pacjentów zakażonych C. difficile. Jednak wyniki były fantastyczne. - 19 z 20 pacjentów wyleczono całkowicie z biegunki i innych objawów zakażenia (pacjent, który nie zareagował na leczenie, miał dodatkowo chorobę wątroby, co mogło być przeszkodą). Poprawa była widoczna już dzień-dwa od podania tabletek - mówił dr Youngster. Jego zespół pobrał kał od zdrowych ochotników i go przebadał. Stolec rozpuszczono w soli fizjologicznej, odwirowano i zmieszano z glicerolem, który miał za zadanie utrzymać bakterie przy życiu podczas zamrażania. Materiał został wkroplony do kapsułek, które są przechowywane w głębokim zamrożeniu. Uczeni uważają, że takie kapsułki można przechowywać co najmniej przez 250 dni.

http://wyborcza.pl/TylkoZdrowie/1,137474,16878195,Leczenie_kalem___niesamowita_moc_naszych_bakterii.html

http://szczepienie.blogspot.com/p/hartowanie-higiena-ukad-odpornosciowy.html