- Szczepionki to zło konieczne
- Odtrutka na kłamstwo
(FOT. M. BORAWSKI)
Szczepionki to zło konieczne
Z prof. Andrzejem Radzikowskim, pediatrą, gastroenterologiem, wieloletnim konsultantem ds. pediatrii na Mazowszu, rozmawia Beata Falkowska
Beata Falkowska
Panie Profesorze, gdy słyszy Pan, że badania dr. Andrew Wakefielda dowiodły, że istnieje związek między szczepieniem przeciwko odrze, śwince i różyczce a autyzmem oraz że zawarty w niektórych szczepionkach tiomersal powoduje autyzm, to jaka pierwsza myśl przychodzi Panu do głowy?
– Że to ewidentne wyciąganie fałszywych i nieuzasadnionych naukowo wniosków. Wakefield sam przyznał się przed sądem, że naciągał, czyli fałszował wyniki. Przedstawiciele ruchu antyszczepionkowego często powołują się na uniewinnienie prof. Walke-Smitha, jednego ze współpracowników Wakefielda. Tyle że prof. Walker-Smith, pediatra i jeden z ojców gastroenterologii dziecięcej, z którym osobiście zetknąłem się w swojej pracy, sam przyznał, że Wakefield go oszukał. On sam nie był bezpośrednio zaangażowany w prace Wakefielda, dlatego kara została mu darowana, natomiast sam Wakefield wyemigrował do USA i związał się ze środowiskiem antyszczepionkowym „Lancet”, które w 1995 r. opublikowało obserwacje Wakefielda, wycofało tę pracę i uznało jako „niebyłą”. Nie mamy żadnych uznanych w świecie nauki badań, które potwierdzałyby związek szczepień z pojawianiem się autyzmu. Sprawa została wielostronnie zbadana, a pięć badań podsumowano w metaanalizie opublikowanej w „Vaccine” w 2014 roku. Podobnie nie stwierdzono związku między tiomersalem, środkiem konserwującym używanym w dawnych szczepionkach, a obecnie stosowanym tylko z okazji zbiorowych szczepień w czasie epidemii, gdy stosuje się opakowania zawierające dużą objętość materiału szczepionkowego.
Wspomniany tiomersal zawiera etylenek rtęci, a szkodliwy jest metylenek rtęci. Proces tworzenia szczepionek jest długotrwały, pracochłonny i kosztowny. W razie wyraźnych działań ubocznych cała produkcja jest niszczona, nieraz zbyt pochopnie także z lęku przed ewentualnymi gigantycznymi odszkodowaniami. Fałszywa jest także teza środowisk antyszczepionkowych, że w państwach o bogatym programie szczepień wzrosła śmiertelność niemowląt. Jest dokładnie odwrotnie – w USA, Kanadzie i Europie Zachodniej obserwuje się na przestrzeni ostatnich 20-30 lat ponadtrzykrotny spadek śmiertelności niemowląt.
Dlaczego w państwach Europy Zachodniej nie szczepi się dzieci w pierwszej dobie życia na gruźlicę?
– Dlatego, że nie ma tam gruźlicy albo jest wyjątkowo rzadka. Będzie się z powrotem szczepiło, jak tylko wróci. Gdybyśmy mogli, też byśmy nie szczepili. Szczepionki to jest zło konieczne. Zagrożenie gruźlicą w Polsce jest zbyt duże, byśmy mogli je zbagatelizować. Szczepienie przeciwko gruźlicy jest bezpieczne, a największe powikłania związane z nim wiążą się ze złym umiejscowieniem wkłucia. Jeśli jest ono zbyt niskie, może dawać bardzo ostry odczyn poszczepienny z zajęciem węzłów chłonnych pod pachą. To szczepienie zabezpiecza przed trzema postaciami groźnej inwazyjnej tzw. gruźlicy pierwotnej – serowaciejącym zapaleniem płuc, gruźliczym zapaleniem opon mózgowych i prosówką. Te postacie gruźlicy występują tylko u małych dzieci. Później nie ma sensu szczepić kilkulatków. To szczepienie nie zabezpiecza przed postaciami wtórnymi gruźlicy.
A dlaczego nie można by szczepić przeciw gruźlicy od trzeciego miesiąca życia, co postulują przeciwnicy polskiego kalendarza szczepień?
– Po żywym szczepieniu musi być 6 tygodni odstępu do kolejnego szczepienia. Gdybyśmy szczepili później przeciw gruźlicy, znacznie odłożylibyśmy szczepienie przeciw kokluszowi, który jest bardzo groźną dla noworodków chorobą. Kiedyś dzieci na koklusz gremialnie umierały.
Nadal groźną? Jak polski noworodek może zarazić się kokluszem?
– To choroba, która nadal dotyka dzieci starsze, których nie doszczepiono w 6.-7. roku życia, i dorosłych, u których na ogół koklusz przebiega łagodniej, jako bardziej uporczywe zapalenie oskrzeli. Nawet ostatnio zetknąłem się z dorosłą kobietą przechodzącą koklusz. Nie jest tak, że ta choroba już dziś w ogóle nie występuje.
Refundowana pełnokomórkowa szczepionka przeciw dyfterytowi, tężcowi i kokluszowi według przeciwników szczepień powinna zniknąć z polskich przychodni. Jest tak niebezpieczna?
– Każda szczepionka to jest jakiś materiał biologiczny. Najczęściej toksyny, tak spreparowane, że przestają być toksyczne, zabite bakterie lub fragmenty bakterii. Stanowi to wszystko jakiś materiał antygenowy. Każda szczepionka w pewnym sensie pobudza inną ścieżkę odporności. Stąd możliwość jednoczesnego szczepienia różnymi bakteriami lub różnymi antygenami.
Rozumiem, że nie podziela Pan tezy o przeciążeniu układu immunologicznego szczepieniami?
– Takie stwierdzenia to wyraz ignorancji. W każdej chwili układ ten jest bombardowany niezliczonymi wirusami, bakteriami, pierwotniakami. Fenomen szczepień polega na ekspozycji na zabite lub unieszkodliwione antygeny tych czynników, tak aby w konfrontacji z żywymi i zjadliwymi wirusami czy bakteriami wyjść zwycięsko nawet za cenę bólu uda czy gorączki.
W nowoczesnych szczepionkach typu 6 w 1 mamy mniej antygenów niż w szczepionkach w latach 60., 70. przeciwko mniejszej ilości chorób. Oczywiście, że im więcej antygenów, tym więcej potencjalnych działań ubocznych, ale te powikłania nie są śmiertelne. Także nowoczesne szczepienia niosą ryzyko działań ubocznych, jednak powikłania poszczepienne to najczęściej odczyny miejscowe – spuchnięcie ręki, niewielka gorączka.
Pełnokomórkowa szczepionka przeciw kokluszowi zawiera wiele antygenów?
– Szczepionka przeciw kokluszowi przez lata składała się z zabitej bakterii kokluszowej, w której było kilka tysięcy antygenów, jest to ta tzw. szczepionka pełnokomórkowa, refundowana w Polsce (DTPw). W nowoczesnej szczepionce antykokluszowej (DTPa) mamy kilka antygenów. Cały postęp w wakcynologii idzie w kierunku redukcji ilości antygenów przy zachowaniu tej samej skuteczności. W Polsce ta nowoczesna szczepionka jest zalecana, ale nie refundowana. Czy zatem szczepić dziecko, jeśli nie stać nas na nowoczesne szczepienie? Moja odpowiedź jest jednoznaczna: szczepić. Powikłania po szczepionce pełnokomórkowej przeciw kokluszowi to 1 na 100 tys., natomiast gdybyśmy zaniechali tego szczepienia u wszystkich, których na to nie stać, szybko mielibyśmy powrót epidemii kokluszu z wieloma przypadkami śmiertelnymi. Słowem, jeżeli wyważę zagrożenie kokluszu z zagrożeniem powikłaniami, które jest 1 na 100 tys., oczywiście wybieram szczepienia. Powikłania po pełnokomórkowej szczepionce przeciw kokluszowi mogą mieć postać drgawek, gwałtownego krzyku wynikającego z pobudzenia układu nerwowego, zapaści. Takiej zapaści doświadczył wiele lat temu m.in. mój dorosły dziś syn. Dodajmy, że szczepionka bezkomórkowa jest stosunkowo tania i powszechnie dostępna, także o ile możemy, korzystajmy z niej. Koklusz dziecięcy u dzieci do 5.-6. roku życia zniknął dzięki szczepieniom, ja jeszcze pamiętam dzieci z kokluszem, które się dusiły na jednym z naszych oddziałów.
Żywa, doustna szczepionka przeciw polio to kolejny relikt przeszłości, który serwowany jest polskim dzieciom w ramach refundacji.
– Ta szczepionka absolutnie powinna zniknąć, niesie ona zagrożenie krótkotrwałego porażenia. Bezpieczna szczepionka kosztuje 30 złotych.
Na powikłania poszczepienne szczególnie narażone są dzieci z deficytami odporności.
– Przypadki wrodzonego niedoboru odporności są niezwykle rzadkie, nieprzewidywalne. Dla tych dzieci i dzieci z nabytymi niedoborami odporności tworzy się odrębny, indywidualny kalendarz szczepień, jego autorem w Polsce jest znany immunolog prof. Ewa Bernatowska. Klasycznym przypadkiem gorszej, niedojrzałej odporności są wcześniaki. Rodzi się pytanie, czy czekać, jak dorosną i dojrzeją, czy szczepić je jak najwcześniej. Oczywiście, że szczepić jak najwcześniej. Zasadniczo wcześniak urodzony ok. 32., 33. tygodnia jest szczepiony w 6. tygodniu życia pozapłodowego. Dokładne badania wykazały, że odczyny negatywne u wcześniaków nie różnią się od tych u dzieci donoszonych, a odporność, którą szczepionka wywołuje, jest wystarczająca, żeby je uchronić np. od wspomnianego kokluszu.
Czy jeszcze jakieś inne grupy dzieci mogą być potencjalnie bardziej narażone na negatywne skutki szczepień? Którzy rodzice powinni wyjątkowo rozsądnie podchodzić do szczepień?
– Jest pewna grupa dzieci, które budzą specjalną ostrożność. To dzieci z uszkodzonym układem nerwowym – dzieci po drgawkach, z padaczką. Dokładne badania wykazały, i to jest teraz zasadą, że tylko czynny postępujący proces zapalny w układzie nerwowym lub taki, co do którego mamy podejrzenie, że jest nieustabilizowany, stanowi przeciwwskazanie do szczepienia. A dzieci po drgawkach gorączkowych, a nawet z padaczką, tym bardziej powinny być szczepione, by chronić je przed dodatkowymi infekcjami. Niektóre postacie padaczek niemowlęcych, w których podejrzewa się czynny proces zapalny, są jednak wskazaniem do odłożenia szczepień.
Panie Profesorze, czy polskie dzieci bardziej narażone są na gruźlicę czy na infekcje pneumokokowe?
– Oczywiście, że na choroby pneumokokowe. Największy ból polskiej medycyny to szczepienia przeciwko pneumokokom, które powinny być refundowane i stosowane jak najwcześniej. Inwazyjna choroba pneumokokowa, tzw. sepsa pneumokokowa, czy zapalenie opon mózgowych to rzeczywistość pierwszego, drugiego półrocza życia.
Rodzice często mają wrażenie, że za polskim kalendarzem szczepień stoją przede wszystkim kwestie finansowe, a nie przesłanki epidemiologiczne. Na gruźlicę szczepimy, na pneumokoki nie. A na te szczepionki wielu rodziców po prostu nie stać.
– Dobrze, że wspomina pani o częstszych i rzadszych zagrożeniach. Najczęstszy w Polsce jest rotawirus, ale ja najmniej zalecam szczepienia przeciw rotawirusom, bo nie jest to w Polsce choroba groźna, tak jak np. w Afryce. Ale tak niebezpieczna choroba jak gruźlica, mimo że obecnie nie występuje często, nie ma prawa się zdarzyć, ani jeden przypadek. Nie ma prawa występować świnka, która nie jest, jak chcą przeciwnicy szczepień, łagodną chorobą, ale wirusem, który atakuje z reguły centralny układ nerwowy. Świnki ma nie być. Nie przyjmuję argumentów środowisk antyszczepionkowych, że pojedyncze przypadki gruźlicy nie są wskazaniem do szczepień, że nasze dzieci nie są narażone. Konkretnie dzieci tych państwa może nie dotknie gruźlica, bo gdy taki przypadek się zdarzy, to gdzie? Oczywiście przede wszystkim w rodzinach najbiedniejszych, gdzie gruźlica nadal występuje. Podkreślmy raz jeszcze, nieszczepienie dzieci uderzy w najbiedniejsze rodziny.
Wracając do pneumokoków. Dlaczego są tak niebezpieczne?
– 60 proc. dzieci w wieku przedszkolnym jest nosicielami tej bakterii w nosogardle. Jest to zjawisko biologiczne, które nosicieli w pewnym sensie uodparnia. Jednocześnie to nosicielstwo stwarza ogromne zagrożenie dla młodszego rodzeństwa przedszkolaków. Zapadalność na inwazyjne choroby pneumokokowe to już nie jest 1 na 100 tys. jak w przypadku powikłań, ale – patrząc na amerykańskie statystyki przed erą szczepień – 150 na 100 tysięcy. Nie ma wątpliwości, że szczepionki przeciw pneumokokom powinny być stosowane jak najwcześniej i być całkowicie refundowane. Podkreślmy, że są to szczepienia bezpieczne. To, co wywalczyli eksperci w Polsce, to refundowane szczepienia grup ryzyka – wcześniaków, dzieci z wadami serca, z uszkodzonym układem nerwowym. Gdy ma się do czynienia z biedną, wielodzietną rodziną, nasze pojęcie grup ryzyka ulega poszerzeniu. Ale działalność różnych grup antyszczepionkowych doprowadziła do tego, że te szczepienia, chociaż w pełni refundowane dla grup ryzyka, są niewykorzystywane. Bo każdy myśli: „Mam wcześniaka. Jak jest takie zagrożenie powikłaniami, nie będę go szczepił” etc. To jest okropna sytuacja. A to jest szczepienie, które powinno być powszechnie dostępne. Państwo, refundując szczepienia, bierze pod uwagę tzw. kosztową efektywność, czyli przekładanie efektu medycznego na koszty. Szczepienia przeciw pneumokokom charakteryzuje wysoka efektywność kosztowa. Nawet szczepienie szczepionką dziesięciowalentną, a nie trzynastowalentną, chroniącą przed większą ilością serotypów pneumokoków, daje ogromne oszczędności na leczeniu. Ta dziesięciowalentna szczepionka jest refundowana m.in. w Czechach i na Słowacji.
Mamy w Polsce badania pokazujące dane epidemiologiczne dotyczące pneumokoków?
– Mamy badania dotyczące kilku województw, które wskazują na 20 przypadków inwazyjnych chorób pneumokokowych na 100 tysięcy. W krajach skandynawskich, które prowadzą bardzo precyzyjne badania, jest to 140 na 100 tysięcy. Oceniamy, że nasze wyniki badań są niedoszacowane, minimum pięć razy zaniżone.
Z jakiego powodu? To efekt słabej diagnostyki szpitalnej?
– Etiologia chorób pneumokokowych nie jest tak oczywista jak w przypadku meningokoków. Małe szpitale nie zawsze robią posiewy, które są drogie, nie zawsze wysyłają dane do Warszawy. Jednak na podstawie obrazu klinicznego, np. zapalenia płuc u dzieci, można bardzo łatwo domniemywać, że mamy do czynienia z pneumokokami. Jeśli mamy do czynienia z gorączką, z wyraźnym jednoogniskowym płatowym zapaleniem płuc, to w przypadku małych dzieci jest to pneumokok. Te nasze badania epidemiologiczne, o których wspomniałem, są ważne jeszcze z innego powodu – dają nam wiedzę, jakie serotypy występują w Polsce i czy szczepionki pokrywają nam zagrożenie.
I pokrywają?
– Szczepionka dziesięciowalentna pokrywa je w 70 procentach, a trzynastowalentna w 80 procentach.
Czy może być taka, która pokryje je w 100 procentach?
– Nie, mamy obecnie 91 serotypów pneumokoków i wciąż powstają nowe. Z kolei zakażenia meningokokowe są klinicznie ewidentne z powodu charakterystycznych wybroczyn i zatorów bakteryjnych na skórze, szybko prowadzą do martwicy palców, a czasem całej ręki czy nogi, widać je wyraźnie. Tu nie ma wątpliwości diagnostycznych, ale mówimy tu jednak o zagrożeniu 1 na 100 tysięcy, co oznacza mniejszą efektywność kosztową dla państwa. Ale infekcje meningokokowe są niesłychanie groźne, zostawiają skutki na całe życie, i tak jak w przypadku gruźlicy nie mają prawa się zdarzyć. W cywilizowanym państwie każde dziecko powinno być zaszczepione na meningokoki.
Panie Profesorze, reasumując, co dla Pana oznacza rozsądne szczepienie dzieci?
– Powinniśmy walczyć o jak najnowocześniejsze, bezpieczne szczepionki, ale gdy nie mamy do nich dostępu, i tak powinniśmy szczepić dzieci zgodnie z obowiązującym u nas harmonogramem. Jeżeli w rodzinie występuje duży brak finansowy, w pierwszej kolejności zalecam płatne szczepienie przeciw pneumokokom, następnie bezkomórkowe na koklusz, potem na meningokoki, a na ostatnim miejscu przeciw rotawirusom.